Over ethiek, gezondheidszorg en zwarte markten

Dat productievermindering, slechte distributie van goederen, enorme corruptie en bloeiende zwarte markten het gevolg zijn van pogingen van politici om in te grijpen in het functioneren van de marktprocessen blijkt zeer duidelijk uit de recente economische geschiedenis. De medische dienstverlening is natuurlijk óók niet immuun voor dit proces. In vele delen van de wereld is de zwarte markt voor gezondheidszorg een feit geworden.

Ondergrondse medische diensten zijn in allerlei vormen verkrijgbaar. In de gestandaardiseerde zwarte markt voor geneeskunde sluiten de patiënten, buiten de gezondheidswetten om, overeenkomsten met de officieel opgeleide medici. Overal waar de staat de “legale” gezondheidszorg een monopolie bezorgt, met een zeer beperkte dienstverlening, ontstaan dergelijke diensten. Als patiënten overeenkomsten maken met geneeskundigen die buiten het officiële circuit zijn opgeleid en die derhalve wettelijk niet bevoegd zijn hun vak uit te oefenen, dan kan dit de “ondergrondse alternatieve gezondheidszorg” genoemd worden. Ook kunnen patiënten een overeenkomst sluiten met gezonde individuen voor met gezondheidszorg verwante diensten zoals surrogaat-zwangerschappen of orgaantransplantaties. Wanneer de wetgever dit sport zaken beperkt ontstaat er vanzelf een “ondergrondse biotransactie markt”. Verder bestaat er, zoals iedereen kan weten, een “triljoen dollar ondergrondse markt” voor farmaceutische producten zoals verslavende producten, pepmiddelen, en niet toegestane geneeskundige middelen. In dit artikel wens ik de aandacht te vestigen op het functioneren van de medische ethiek bij de handelingen op de zwarte markt. In hoofdzaak zal ik het echter over diegenen hebben, die gebonden zijn door de Hippocratische eed (met andere woorden: particuliere artsen).

DE HIPPOCRATISCHE ERFENIS

De Hippocratische eed is een moreel contract tussen de afstuderende dokter en zijn leraren. Daarmee wordt hij echter vanzelf gebonden tegenover al zijn toekomstige patiënten. Dit contract is typisch voor de medische praktijk en het is de ethische basis waarop het handelen van alle artsen gebaseerd is. De eed bestaat uit twee basisprincipes: Het eerste: Alle patiënten naar beste vermogen en beoordeling te behandelen en hen vooral niet te schaden of fout te behandelen. Het tweede principe benadrukt de vertrouwelijke basis van het contract tussen de patiënt en zijn arts: „Ik zal zwijgen over alles wat ik zie of hoor betreffende het leven van de mensen die met hun ziekte aan mij zijn toevertrouwd”.

Het Hippocratische contract kan slechts waarde hebben wanneer er een directe contractuele relatie bestaat tussen de patiënt en de dokter. Overheidsgezondheidszorg, evenals de industriële gezondheidszorg (PPO’S, HMO’S (*) etc.) introduceren derden waardoor de verplichtingen en de loyaliteit van de arts verschoven en verdeeld worden. Zakelijke contracten vereisen dat de contracten ook worden nageleefd. Artsen die betaling van derden accepteren krijgen daardoor verplichtingen omdat zij de voorwaarde van die werkgevers moeten naleven. Met andere woorden: Zij moeten derhalve bereid zijn om de Hippocratische geneeskunde te laten vallen indien dat door die werkgevers wordt geëist. De patiënten die accepteren dat voor hun gezondcheidszorg betaald wordt door de belastingbetalers, of door hun werkgevers, moeten zich wel bewust zijn dat het gevolg daarvan kan zijn dat dat ten koste kan gaan van de ethische verplichtingen van de arts ten opzichte van hen zelf. Staatsbemoeienis leidt onveranderlijk tot erosie van de Hippocratische ethiek. Wanneer kan worden bewezen dat het overheidsingrijpen is gebaseerd op een ethiek die superieur is aan de Hippocratische waarden, dan zouden de artsen, wanneer zij dat zouden wensen, de tekortkomingen van ae staatsgezondheidszorg op economische gronden kunnen aanklagen, maar zij zouden dan geen morele gronden hebben om bezwaren te maken tegen staatscontrole.

De Hippocratische ethische code is gebaseerd op de natuurwetten. Het zet het kader waarin de zieke, de gewonde en de verzwakte leden van een den- kend ras, verzorgd moeten worden. Het Hippocra- tische Convenant vergroot het fundamentele be- lang van de zwakste van twee contracterende partij- en en zorgt er op die manier voor dat er een even- wichtig contract tot stand kan komen. Hippocrati- sche medische zorg is onverbrekelijk verbonden met het axioma van het “recht op eigen leven”. Ie- der menselijk individu behoort alleen hemzelf toe en niemand anders. De dokter is geen eigenaar van zijn patiënts lichaam, en dit geldt ook voor de gezondheidsbureaucraat of de politicus. Omgekeerd kan de patiënt zijn dokter niet bezitten; hij kan hem slechts contracteren voor zijn diensten. De gezondheidsbureaucraat kan alleen wanneer zowel de patiënt als de dokter er vrijwillig mee akkoord gaan regelend optreden. Slavernij is niet ver weg wanneer contracten via dwang worden opgelegd. De Hippocratische erfenis zal met geen wettelijk reglement strijdig zijn wanneer dat reglement uitgaat van het respect voor het axioma van “het recht op eigen leven” en daarmee een reglement is dat ervan uitgaat dat niemand iemand mag schaden. Het Hippocratische principe van “Primum nihil nocere” (in de eerste plaats niets schaden) is hier een duidelijke bevestiging van.

DE MORALITEIT VAN HET INGRIJPEN

Is staatscontrole over gezondheidszorg moreel gerechtvaardigd, afgezien van de schade die het berokkent aan onze Hippocratische erfenis? Het vaststellen van de morele code van een complex orgaan zoals de overheid is niet zo eenvoudig als dat van een beroep zoals dat van artsen. Medische ingrepen vinden hun legitimiteit in een vrijwillig contract en een specifiek ethische convenant. De grootste gemene deler van alle legitieme medische ingrepen is dat ze proberen een ziek of gewond individu beter te maken. Nu zullen we nauwkeurig de handelingen van de staat bezien en trachten een principe te vinden dat een even duidelijke betekenis heeft als het “Primum nihil nocere” bij de medici. We zijn allen vertrouwd met de wijze waarop de Staat in het dagelijks leven ingrijpt. Op de dag dat we geboren worden worden onze namen gevangen in de staatsregisters. Wanneer onze ouders ons niet hadden laten inschrijven in die registers, dan zouden zij beboet zijn, of als krankzinnig worden beschouwd! Zij zouden hiervoor zelfs uit de ouderlijke macht ontzet kunnen worden. Vervolgens komt de verplichte scholing met het verraderlijk argument van het uitbannen van analfabetisme. Intellectuele Mormoonse vaders zijn, zoals bekend, doodgeschoten door half-intellectuele staatsagenten omdat zij hun kinderen buiten de staat(openbare) scholen wilden opvoeden. Wat te denken van de militaire dienstplicht? En de belastingen?

Waarin onderscheidt staatsbemoeizucht in onze levens zich van die van andere weldadige instituten zoals de kerken, het Leger des Heils, of onze favoriete tante? Het onderscheid is duidelijk: dwang! Belastingen en militaire dienstplicht kunnen niet worden geweigerd zonder gevaar voor de zeer ernstige gevolgen. Onze eigendommen worden dwangmatig ontvreemd door de belastingdeurwaarder of we worden gevangen gezet. De weigering om de overheid te helpen bij zijn gewapende moordpartijen (z.g. oorlogen) kan ons duur te staan komen. In elk van de bovenstaande gevallen worden de eigendomsrechten over ons eigen leven en de door ons geproduceerde middelen ernstig geschonden.

Slecht als de staat is wanneer zij de rechten van jonge mannen vertrapt omdat ze weigeren om voor kanonnenvlees getraind te worden, of wanneer het de mensen dwingt om de staatsbureaucratie te voeden en vet te mesten met een deel van hun verdiensten, toch zouden we nog aan kunnen nemen dat het moreel juist zou kunnen zijn wanneer het interventies op geneeskundig gebied zou betreffen. Mogelijk zou de staat het beste middel zijn voor de realisatie van het gemeenschappelijke doel van ons ras (de homo sapiens): de verzorging van iedereen die in echte nood verkeert. Vanaf Bismarcks machtsspelletjes tot aan Marx’ blauwdruk voor de slavernij toont de staatsinterventie in gezondheidszaken op zijn best een dubbelzinnige relatie aan met ethiek en slechts ogenschijnlijk een relatie met “zorg”. Eenieder die in de gelegenheid was een van de staatsziekenhuizen in Oost-Europa te bezoeken, zal weten waar ik het over heb.

In alle eerlijkheid moet ik stellen dat het niet mogelijk is om een moreel oordeel over staatsinterventie in medische zaken te geven zonder het besluitvormingsproces dat daartoe leidt te bestuderen. Degenen die de beslissingen nemen moeten geïdentificeerd worden. De politici en de ambtenaren stellen gemeenlijk dat de uiteindelijke beslissing door “de burgers” wordt genomen. Zelfs in de meest democratische en moderne staten kan men ontelbare gevallen constateren van politieke machthebbers die ten behoeve van hun eigen ideologische en politieke doeleinden democratisch genomen beslissingen manipuleren en er dan – een voor hun doeleinden – gunstige interpretatie op loslaten. In het zeldzame geval waarbij een politicus beslissingen die door de meerderheid inderdaad worden gewenst, oplegt, blijft er nog altijd de tegenstemmende minderheid die ongewenste wetten krijgt opgelegd. Alleen wanneer beslissingen worden genomen met de absolute instemming van iedereen is een democratisch proces niet immoreel.

Patiënten en artsen vormen een minderheidsgroep. Wanneer zij de staat toestaan om de gezondheidszorg te financieren zal hun lot worden bezegeld door een proces waarop zij geen enkele greep hebben. De beslissingen van de overheden worden door “politieke afwegingen” die niet ongevoelig zijn voor de druk van bepaalde kleine belangengroepen die machtig genoeg zijn om te kunnen lobbyen, beheerst. Artsenverenigingen worden gemakkelijk door die lobbyisten overstemd. De zieken, de lammen en de gewonden moeten andere gevechten leveren dan die in de politieke arena. Wanneer we door de retoriek over de welzijnsstaat heenkijken, dan zie je heden ten dage overal dat de gezondheidspolitiek van de overheid vooral het belang van de sterkste leden van de maatschappij dient.

Wanneer we de Hippocratische ethiek aan de ene kant en de staatsethiek van interventie aan de andere kant plaatsen, dan is er geen twijfel mogelijk dat de balans doorslaat naar de kant van de medische ethiek. Er is geen enkele morele rechtvaardiging voor de staatscontrole van de gezondheidszorg.

ONDERGRONDSE ETHIEK

Staatscontrole brengt de ethiek in gevaar. Kunnen de Hippocratische principes ondergronds overleven? Respecteert de zwarte markt het “recht op eigen leven”- axioma? Is het „primum nihil nocere” veilig in de informele sector? Zal de vertrouwelijkheid van het medische contract veilig bestaan buiten de wet?

Het laatste punt is het eenvoudigste te beantwoorden. Voor illegale acties is zwijgen een eerste vereiste wanneer men wil overleven. Patiëntendossiers zijn zelfs veiliger in een zwarte markt dan het geval zou zijn in een open markt die vrij is van staatsinmenging.

Het “primum nihil nocere”-principe is in een zwarte markt geen groter probleem dan in een open markt. De patiënt die zich tot de zwarte markt heeft gewend maakt een vrijwillige keus en heeft de zorgkwaliteit uitgekozen die hij zal krijgen. Artsen, concurrerend op de zwarte markt hebben de absolute wens om de best mogelijke behandeling te geven: een ontevreden klant kan hem in de gevangenis laten belanden! In de zwarte markt is het onmogelijk om verantwoordelijkheden af te schuiven zoals het bij de gezondheidszorg onder staatscontrole zo “goed”‘is geregeld. Eigenlijk is het voor een arts gemakkelijker om de patiënt naar beste kunnen te behandelen op de zwarte markt dan in het door de staat gecontroleerde systeem dat hem dwingt zijn tijd en zorg te rantsoeneren. Het recht op eigen leven gedijd ook beter op de zwarte markt. In de door de staat gecontroleerde gezondheidszorg zullen de ontwerpers van die systemen zich vroeger of later gaan gedragen als de eigenaars van zowel de artsen als de patiënten. Op de zwarte markt betaalt de patiënt zelf voor zijn medische behandelingen. Zijn contract met de arts maakt hem aan niemand ondergeschikt. Hij blijft zijn “zelf-eigenaar”.

De controversiële issue betreffende de handel en verkoop van transplantatieorganen verduidelijkt de relatie tussen “het recht op eigen leven” en de markt het best. Het tekort aan donoren heeft een actieve parallelmarkt doen ontstaan in bv. niertransplantaties in die landen waar het verkopen van organen verboden is. Artsen hebben onder de wettelijke en door beroepsorganisaties opgelegde sancties geleden door aan die illegale orgaantransplantaties mee te werken. Zij die door wetgeving de medische hulp beperken, ontberen de morele basis om de levensreddende “illegale” nierhandelaren te verdoemen. Voorzover de orgaantransfers op eerlijke wijze geschieden, met een donor die met deze handel instemt, is het niemands zaak of de donor zijn organen afstaat om altruïstische of om geldelijke redenen. Door organen van zijn eigen lijk te geven of te verkopen oefent hij het eigendomsrecht over eigen lijf en leven uit. De enige boef in de commerciële biotransacties is de welzijnsplanner. Zijn ingrijpen immers in de krachten van de vrije markt heeft tot gevolg dat de aanbieders liever gebruik maken van de ondergrondse kanalen in plaats van de organen, al of met gratis, in het normale circuit aan te bieden.

CONCLUSIE

Een complexe collectieve organisatie die gegrondvest is op (gewelddadig opgelegde) dwang is niet in staat om er een consistente morele code op na te houden. Wanneer zo’n organisatie de monopolistische macht in de gezondheidszorg tot zich trekt, wordt het voor de arts eenvoudiger om volgens zijn principes te blijven werken in een ondergrondse omgeving. Een ethisch handelende arts op de zwarte markt kan daar niet worden gedwongen om zijn principes te verloochenen. De wet tarten is soms het enige wat de arts overblijft wanneer hij wordt geconfronteerd met een wetgeving die in tegenstelling is met zijn ethiek. Als hij dat doet is hij aan niets anders schuldig dan aan onwil om met een moreel lege organisatie samen te werken. Op deze manier weigert hij zijn geweten geweld aan te doen; hij reageert dan als een waardige discipel van Hippocrates en hij demonstreert zijn wil om als een vrij man in een vrije wereld te willen leven.