Als je het een arts laat doen, ongeveer 20.000 dollar, als je het de milieubeweging laat doen ongeveer 3 miljard dollar.
Als je het een arts laat doen, ongeveer 20.000 dollar, als je het de milieubeweging laat doen ongeveer 3 miljard dollar. Conclusie: als we de milieuhysterie de kop in drukken kunnen we met zijn allen een stuk langer leven, want:
GELD DAT JE UITGEEFT AAN KLEINE RISICO’S KUN JE NIET MEER UITGEVEN AAN GROTE RISICO’S
Stel, U bent minister van Gezondheid en Milieu. U heeft weliswaar de beschikking over vele miljarden, maar genoeg is dat niet, want vanuit het parlement wordt U bestookt met een spervuur van problemen: er is te weinig capaciteit voor hart- en vaatpatiënten, we moeten meer hartoperaties doen. Er is een nieuw middel tegen kanker, taxol*, maar dat is duur, gaan we dat vergoeden? Ouderen hebben kunstgebitten nodig anders eten ze niet meer goed en sterven vroegtijdig, en: het milieu is vergiftigd, vroeger of later betalen we daar de prijs voor, dan kunnen we massaal kanker krijgen.
Een minister moet al die belangen maar met elkaar zien te verzoenen. In eerste instantie lijkt dat eenvoudig: je kijkt gewoon hoe je je geld het beste kan besteden: hoe kun je zo veel mogelijk mensen zo lang mogelijk in leven houden. Het lijkt een eenvoudige rekensom.
Als U met een miljoen gulden honderd hart- en vaatpatiënten vijf jaar langer in leven kunt houden dan kost dat per gered mensenleven een miljoen gedeeld door honderd is tienduizend gulden. Je kunt dan uitrekenen dat het tienduizend gedeeld door vijf is 2000 piek per jaar kost om een hartpatiënt een jaar langer te laten leven. U vindt het misschien een vreemde gedachte een mensenleven in geld uit te drukken, maar de prijs van een hartoperatie of een andere medische ingreep is gewoon bekend, en artsen weten inmiddels ook hoe lang men gemiddeld nog leeft na die ingreep.
Met dat ene miljoen kunt U dus honderd hart- en vaatpatiënten in leven houden. Helaas blijkt in ons hypothetische voorbeeld – straks komen de echte cijfers – dat het redden van kankerpatiënten wat duurder is. Met een miljoen gulden kunt U slechts tien kankerpatiënten vijf jaar langer laten leven, en daarmee kost een geredde kankerpatiënt 20.000 per jaar. Tien keer zo duur als een hartpatiënt! Natuurlijk wilt U als minister iedereen gezond maken ongeacht de kosten. U kunt een kankerpatiënt moeilijk verwijten dat hij aan een duurdere ziekte lijdt. Maar U heeft niettemin een beperkt budget, op een gegeven moment moet U een keuze maken. In die gruwelijke situatie blijken de hartpatiënten het goedkoopst te redden, daar houdt U met Uw beperkte budget het meeste van in leven. Helaas betekent een dergelijke beslissing het doodvonnis voor de kankerpatiënten. Iedere beslissing heeft zijn voors en zijn tegens. Een dergelijke benadering heet een kosten/baten- analyse.
In de gezondheidszorg komen kosten/baten-analyses steeds meer voor: een taxolbehandeling om een kankerpatiënt in leven te houden kost 20.000 gulden (dit zijn dus de echte cijfers, geen hypothetische). Er is lang gediscussieerd of men dat geld de moeite waar vond om uit te geven en inmiddels is daarop het antwoord ja: de overheid vergoedt die behandeling (er waren in de VS ook nogal wat milieuactivisten die vonden dat voor het genezen van kankerpatienten de toch al beperkte voorraad taxolbomen niet aangesproken mocht worden). Voor 150.000 gulden kan met het cholesterolverlagende middel simvastatine één leven gered worden. Ook dit wordt vergoed. Maar toen in de provincie Zeeland twee kinderen een hersentumor bleken te hebben die alleen behandeld zou kunnen worden door een ietwat obscure arts in de Verenigde Staten weigerde men die behandeling te vergoeden. Via publieke collecties kwam het geld, tweehonderdduizend gulden per kind, en de kinderen werden in de Verenigde Staten behandeld. Inmiddels zijn ze gestorven. Het is een dilemma: een kinderleven zou je tot elke prijs willen redden, maar geef je ook een enorm bedrag uit aan een onbewezen behandeling?
Dit zijn gruwelijke afwegingen. Welke keuze daar ook uit voortvloeit, er zullen altijd mensen sterven omdat er onvoldoende geld was voor een medische behandeling, je maakt je daarbij als minister altijd schuldig aan statistische moord. Als je geld uitgeeft aan de bestrijding van kleine risico’s dan heb je dat geld niet meer beschikbaar voor de bestrijding van grote risico’s. Een kosten-batenanalyse kan je daarbij helpen de afweging te maken, concreet: om het aantal doden te beperken.
Maar ondertussen hoort U als Minister van Gezondheid en Milieu steeds vaker dat het milieu vervuild is met levensgevaarlijke chemicaliën: asbest, dioxine, pcb’s, bestrijdingsmiddelen. Greenpeace en Milieudefensie voeren actie op het Binnenhof en bijna dagelijks kunt U in de krant lezen dat het publiek doodsbang is voor kanker, en er wordt grote druk op U uitgeoefend om nu eens te komen met NORMEN voor een schoon milieu. Men wil dat U paal en perk stelt aan het vrijkomen van kankerverwekkende stoffen in het milieu, en als Minister kunt U niet anders dan de volkswil uitvoeren. Dus als minister geeft U opdracht om uit te zoeken hoeveel mensen kanker krijgen door het vervuilde milieu. Welke stoffen veroorzaken eigenlijk kanker?
De Nederlandse overheid vindt het in navolging van de Amerikaanse overheid ontoelaatbaar als er door een bepaald stofje een extra kankergeval op zou treden per miljoen mensen. Als dat het geval is, dan moeten er maatregelen genomen worden om dat te voorkomen. Maar hoe ontdek je dat? Een extra kankergeval per miljoen mensen?
Wetenschappers zijn razend knap, maar om een kans van een op de miljoen te detecteren hebben ze twee miljoen mensen nodig. Het ene miljoen mensen geef je iedere dag een beetje van de stof die je wilt onderzoeken, en het resterende miljoen mensen bescherm je juist tegen dat stofje. Na dertig tot veertig jaar ga je in beide groepen tellen hoeveel gevallen van kanker er optraden. In een ‘normaal’ jaar als 1995 stierven er in Nederland per miljoen mensen 2720 mensen aan kanker, dus als er in dat jaar in de miljoen mensen aan wie U stofje X gegeven heeft 2721 aan kanker doodgaan, dan rent U de straat op: Stofje X veroorzaakt kanker, Actie! .
Afgezien van de ethische aspecten – je mag niet iemand zomaar een ziekmakende stof toedienen – is dit niet echt een praktische manier van werken. We zijn simpelweg niet in staat om met een dergelijke grote groep mensen een goed onderzoek te doen. Niemand wil 30 tot 40 jaar wachten tot de uitslag van een onderzoek bekend is. Het is onethisch, ondoenlijk en onbetaalbaar.
En dus gebruikt men proefdieren, bijvoorbeeld de rat. Ethisch is dit allemaal wat acceptabeler, maar ook met twee miljoen ratten is een dergelijk experiment ondoenlijk en onbetaalbaar. En daarom doet men het onderzoek met tweeduizend ratten in plaats van met twee miljoen, soms ook met 200 of met 20 ratten.
Maar ja, met duizend ratten kun je alleen maar een kans van 1 op de duizend berekenen, niet een op de miljoen. Dat probleem heeft men met een kunstje opgelost: men vermenigvuldigt de dosis van de stof die de proefdieren zouden krijgen met een factor duizend, en soms met honderdduizend of miljoen.
Stel nu dat je als minister wilt ontdekken of een dagelijks glaasje jenever (zo’n tien milliliter) gevaarlijk is voor de gezondheid.
Een rat is zeg maar 100 maal zo licht als een mens, dus je zou voor dit experiment 1 honderdste deel van tien milliliter gedurende langere tijd moeten toedienen. Maar omdat je met duizend ratten werkt in plaats van met een miljoen geef je daarvan duizend keer zo veel. Dat komt er op neer dat je een rat van 0.7 kilo dagelijks 100 milliliter jenever toedient. Tien borrels! Voor zo’n klein beestje. Zelf heb ik ‘m na een paar borrels al behoorlijk zitten, en dit beestje is 100 zo klein. Het is dan ook niet verbazingwekkend als uit dit onderzoek blijkt dat alcohol de lever sloopt, de hersenen doet aftakelen en kankerverwekkend is en dat de minister maar het beste zo snel mogelijk het hele land kan droogleggen.
Als het onderzoek met duizend mensen zou hebben plaatsgevonden in plaats van met duizend ratten, dan hadden die mensen een dagelijkse dosis van 1000 borrels gekregen. Hoe lang zou U dat als deelnemer aan het onderzoek volhouden?
Als gevolg van een dergelijk onderzoek zou alcohol ogenblikkelijk verboden moeten worden. En dat is heel jammer omdat we inmiddels in werkelijkheid hebben ontdekt dat dat ene borreltje per dag, een matige consumptie van alcohol, juist bevorderlijk is voor de gezondheid. Het onderzoek zou dus tot gevolg hebben dat men zou ons beschermen tegen een gevaar wat niet bestaat en men zou ons onthouden wat goed voor ons is.
De overgrote meerderheid van de berichten over kankerverwekkende stoffen is gebaseerd op deze vorm van dier-experimenteel onderzoek. Je geeft dieren een enorme hoeveelheid van een verdachte stof, een hoeveelheid die honderdduizend tot een miljoen maal groter dan de dosis die mensen binnen zouden krijgen, en vervolgens ga je gezwellen tellen. In de krant verschijnt vervolgens het bericht dat stofje X kankerverwekkend is. De vreemde manier waarop het onderzoek gedaan is wordt waarschijnlijk niet vermeld, het publiek, U dus zou dat toch niet begrijpen. Er zijn inmiddels duizenden van dergelijke studies gedaan en daaruit is naar voren gekomen dat ongeveer de helft van alle chemicaliën kanker kan veroorzaken, zowel de producten van de chemische industrie dus, als de producten van moeder natuur.
De dosis in deze experimenten heeft weinig relatie met de realiteit, en evenzo kun je je afvragen wat een rat of een hamster als proefdier voor relatie heeft met het menselijk lichaam. Twee voorbeelden.
De stof BHT is in Nederland en de Verenigde Staten toegelaten om vlees langer houdbaar te maken, het is een zogeheten antioxidant. BHT is uitgebreid onderzocht bij proefdieren, bijvoorbeeld ratten.
Daar kwam uit dat sommige ratten juist langer leefden als ze BHT toegediend kregen, – positief nieuws dus – maar bij andere ratten bleek BHT juist weer kanker aan de voormaag te veroorzaken.
Wat moet je met dergelijke conclusies? Mensen hebben helemaal geen voormaag, dus moet je BHT nu beschouwen als een potentieel kankerverwekkend middel of als een middel dat je leven kan verlengen? Ik ken een aantal mensen die het als een levensverlengend middel zien en daarom BHT als een soort vitamine extra slikken. Sommige wetenschappers speculeren over de mogelijkheid om BHT te gebruiken als middelen om de negatieve bijeffecten van chemotherapie te beperken. Maar bij proefdieren kan het kanker veroorzaken.
De beste illustratie van hoe we ons in de luren kunnen laten leggen door proefdieronderzoek wordt gevormd door de stof TCDD: 2378 tetrachloorparadibenzodioxine.
Volgens een wijverbreid misverstand is dioxine de giftigste stof op aarde, maar die eer komt het gif van botulisme toe, een natuurproduct, is veel dodelijker. Volgens anderen is dioxine de giftigste stof ooit door mensen gemaakt, maar ook dat klopt niet, want dioxine is ook een natuurproduct.
Vietnam, Seveso, Volgermeer, Philips Duphar, Times Beach, Love Canal, Diemerzeedijk, het zijn allemaal namen die verbonden zijn met hevige publicitaire activiteit over dioxine. Dorpen zijn ontruimd, gebieden zijn geïsoleerd, en uit pure angst voor een misvormd nageslacht hebben in Italië 17 zwangere vrouwen nadat ze in 1977 als gevolg van de ontploffing van de Icmesa fabriek besmet waren geraakt zich laten aborteren.
Die angst is afkomstig van dierexperimenteel onderzoek, vooral met cavia’s. Voor cavia’s is dioxine de meest giftige stof ooit gevonden. Minder dan een miljoenste gram, 1 microgram! bleek al voldoende om de helft van de dieren in een experiment te doden. En dat was dus schrikken!
Maar in een volgend experiment werd dioxine aan hamsters gegeven en die bleken veel beter tegen het spul te kunnen. Men moest drieduizend keer zoveel geven voordat men effecten zag. Hier werd gezocht naar acute effecten. En dan zit je met de vraag: lijken mensen nu op cavia’s of op hamsters?
In andere experimenten bleek dioxine kankerverwekkend te zijn bij proefdieren en ook nog eens het nageslacht te kunnen misvormen. Ondertussen kwamen uit Vietnam waar de oorlog net afgelopen was berichten dat daar allerlei kindertjes gehandicapt geboren werden als gevolg van de blootstelling aan dioxine (via het ontbladeringsmiddel Agent Orange).
Gegeven de paniek is het misschien wel begrijpelijk de vrouwen in Seveso zich lieten aborteren, maar wetenschappelijk onderzoek op de foetussen kon geen afwijkingen vaststellen, en de misvormde baby’s in Vietnam bleken later een soort van vertraagde oorlogspropaganda te zijn geweest.
Ook heeft dertig jaar wetenschappelijk onderzoek nog steeds geen overtuigend bewijs kunnen leveren van de kankerverwekkendheid van dioxine bij mensen. En er zijn inmiddels toch heel wat mensen die een forse dosis van deze stof binnen hebben gekregen. Het enige wat mensen van een zeer hoge blootstelling aan dioxine kunnen krijgen is chlooracne, een pijnlijke, lelijkmakende, maar niet fatale huidaandoening, die na enkele haren vanzelf verdwijnt. De hoeveelheden dioxine waar we in Nederland aan bloot staan, maar ook waar men in Vietnam en Seveso aan bloot heeft gestaan hebben nauwelijks gezondheidsgevolgen voor mensen.
Wetenschappers hebben nogal eens gewaarschuwd: neem onze dierexperimenten niet al te serieus, ze zeggen maar heel weinig over de werkelijke gezondheidseffecten op mensen. En ook zeiden ze: de milieuvervuiling kan weliswaar levensbedreigend zijn, er zijn heel wat andere zaken die dat nog veel meer zijn, maar het was allemaal boter aan de galg. Er was en is paniek en dus werden de beurzen getrokken voor peperdure zuiveringsinstallaties, werden industrieën verplicht hun productieprocessen aan te passen, werden wijken ontruimd uit angst voor benzeen, werden voorlichtingscampagnes gehouden over niet bestaande gevaren, voert Greenpeace een hysterische actie tegen chloor.
Al die milieumaatregelen kosten geld, en we hadden al; geconstateerd dat U daar als Minister van Volksgezondheid en Milieu geen eindeloze voorraad van heeft. Het is dus tijd om de vraag te stellen: worden er wel levens gered met al die milieumaatregelen? Zou U dat geld wellicht beter kunnen besteden? Terug naar de kosten-batenanalyses.
In de Verenigde Staten waar ze gelukkig alles uitrekenen worden deze kosten batenanalyses steeds vaker gemaakt, en de universiteit van Harvard zette er onlangs vijfhonderd van op een rijtje om eens te kijken wat ze daar uitgeven om een mensenleven te redden.
Men maakte daar een verdeling van drie manieren om mensenlevens te redden: via de gezondheidszorg, dus open hartoperaties, kankertherapie, mond-op-mondbeademing, vaccinatie tegen kinkhoest maar ook door geld uit te geven aan voorlichtingscampagnes tegen het roken enzovoort enzovoort. Een voorbeeld daarvan: als de huisarts iedere keer dat een roker bij hem op consult komt (voor welk probleem dan ook) spontaan vijf minuten besteedt aan een indringend advies om te stoppen met roken dan is dat volgens een studie in het Journal of the American Medical Association een kosteneffectieve activiteit. Weliswaar slaat een groot deel van de patiënten dit advies in de wind, maar de kosten van het advies zijn gering (gegeven een uurprijs van een arts van 144 dollar komt vijf minuten neer op 12 dollar) en als slechts een op de duizend rokers stopt en daarmee zijn kans op een vroegtijdige dood dramatisch vermindert dan kostte het redden van dat leven slechts 12.000 dollar. Andere maatregelen om levens te redden via de gezondheidszorg, bijvoorbeeld open hart operaties, kosten (vanwege de technologie, de hoge specialisteninkomens en de hoge beddeprijs) veel meer, maar aangezien de effectiviteit hier ook veel hoger ligt dan bij het geven van een anti-rook advies valt de uiteindelijke prijs per gered leven via de gezondheidzorg mee. Volgens de Harvard studie is de (mediaan) prijs per gered leven 19.000 dollar.
De tweede methode om levens te redden betreft het verhogen van de veiligheid: airbags in auto’s, betere keukentrapjes, keuring van elektrische apparaten en dergelijke. De (mediaan) prijs van een gered leven via veiligheidsmaatregelen bedraagt 48.000 dollar
De derde methode betreft milieumaatregelen, de strijd tegen gevaarlijke stoffen en straling: bijvoorbeeld overal asbest verwijderen, zeer zware normen opleggen bij lozingen, enzovoort. Hier betreft het kleine gevaren (zie hierboven het dioxineverhaal bijvoorbeeld, maar de onderzoekers hebben zich vooral geconcentreerd op de maatregelen tegen asbest) en zeer omvangrijke maatregelen om die kleine gevaren nog kleiner te maken. De prijs van een gered leven dankzij milieumaatregelen bedraagt 2,8 miljard dollar.
Ik begon dit verhaal met een imaginaire berekening van hoe U als minister moet afwegen of U 2000 gulden of 20.000 gulden uit mag geven om een leven te redden, omdat tegenover ieder gered leven ook een verloren leven staat. Je pleegt als minister statistische moord, en dat is helaas onontkoombaar, zo concludeerde ik. Maar volgens de Harvard onderzoekers komt de huidige milieuwetgeving neer op het jaarlijkse verlies van 60.000 Amerikaanse mensenlevens. Die zouden 10 jaar langer kunnen leven als het geld dat nu aan de bestrijding van gevaarlijke stoffen in het milieu wordt gespendeerd naar de gezondheidszorg zou gaan. Het kost geen cent extra, het geld wordt alleen anders uitgegeven. Professor John Graham, een van de auteurs van deze studie spreekt met een ongewone heftigheid dat dit ‘perverse patroon van investeringen doorbroken moet worden’.
Literatuur:
* The Cost- effectiveness of Counseling smokers to quit. Steven R. Cummings et al. Jama 1989; 261:75-79
* Five hundred life saving interventions and their cost-effectiveness. Tammy Tengs et.al. Risk Analysis, Vol. 15, no 3 1995.
* Op het moment van schrijven – medio 1998 – was nog niet bekend dat volgens recent onderzoek de werkzaamheid tegen kanker van Taxol nogal te wensen overlaat. Aan de kern van het betoog verandert dit echter niets.